« Les anciens combattants ne devraient jamais avoir à choisir entre être honnêtes avec leurs prestataires de soins de santé et craindre qu’une case à cocher de routine puisse discrètement devenir un obstacle aux soins.
Par Mary Lynn Mathre, Conseil d'action des anciens combattants
Le Veterans Action Council (VAC) a obtenu des milliers de pages de dossiers internes du Département des Anciens Combattants (VA) par le biais de la Freedom of Information Act (FOIA) dans le cadre d'une série en cours, révélant comment VA élabore une politique en matière de cannabis et forme ses cliniciens – mais une question demeure : VA suit-il réellement ses propres politiques ?
Parfois, les preuves les plus importantes ne proviennent pas d’une autre demande FOIA ; cela vient directement des anciens combattants.
Deux vétérans participant à des réunions distinctes du VAC, traités dans différents établissements VA dans des États dotés de programmes de cannabis médical, ont partagé indépendamment des expériences similaires. Dans les deux cas, un formulaire d’admission dentaire de routine portant sur la consommation de cannabis semblait contribuer à la documentation médicale qui a ensuite influencé les décisions en matière de soins de santé en dehors de la clinique dentaire.
D'après l'expérience collective d'ACC, cela semble être un nouveau développement. Les contractions douloureuses liées au cannabis étaient courantes il y a plus de dix ans, et les anciens combattants ont réussi à y résister. Aujourd’hui, des restrictions similaires liées au cannabis semblent émerger dans les soins dentaires VA.
Cela soulève une question troublante : une simple case à cocher peut-elle façonner discrètement le dossier médical d'un ancien combattant et, en fin de compte, affecter les soins futurs sans que l'ancien combattant ne comprenne pleinement comment ces informations seront utilisées ?
C'est important parce que la directive 13151 de la VHA, qui définit l'approche globale du ministère en matière de cannabis, stipule que les anciens combattants ne devraient pas se voir refuser les soins de santé VA uniquement pour avoir participé à un programme de cannabis médical autorisé par l'État ou avoir divulgué leur consommation de cannabis. Pourtant, les dossiers examinés par ACC suggèrent que, dans au moins certains États, un formulaire d'admission dentaire peut avoir des conséquences bien au-delà du dentiste.
De l’admission dentaire au dossier médical permanent
Chaque jour, les anciens combattants remplissent des questionnaires de santé avant de recevoir des soins dentaires VA. Outre des questions sur les médicaments, le tabagisme et les antécédents médicaux, de nombreux formulaires demandent si le patient consomme des produits à base de cannabis, notamment du THC, du CBD ou des cannabinoïdes synthétiques.
Il existe des raisons cliniques légitimes de poser cette question. Le cannabis peut affecter l’anesthésie, la sédation, la gestion de la douleur et les interactions médicamenteuses. Une divulgation honnête aide les prestataires à prodiguer des soins sécuritaires.
Mais le problème n’est pas la question ; c'est ce qui se passe une fois la réponse enregistrée.
Le formulaire d'admission dentaire examiné par ACC n'informe pas clairement les anciens combattants que leurs réponses peuvent faire partie de leur dossier médical électronique permanent, être accessibles aux prestataires de l'ensemble du système de santé VA ou influencer les décisions cliniques futures.
Les vétérans peuvent consulter leurs dossiers via la fonction Blue Button du portail patient My HealtheVet de VA, mais beaucoup ne découvrent comment leur consommation de cannabis a été documentée qu'après qu'elle ait déjà affecté leurs soins.
La notation de « consommation de cannabis » fournit peu de contexte clinique. Il ne fait pas de distinction entre le cannabis médical autorisé par l'État, la consommation de CBD uniquement, l'usage occasionnel ou l'usage quotidien de THC, et il n'établit pas d'affaiblissement des facultés ou de trouble lié à l'usage de cannabis (CUD).
Les conclusions cliniques nécessitent une évaluation clinique, pas une case à cocher.
Quand la documentation change l’histoire
L'expérience d'un membre d'ACC illustre pourquoi c'est important. Ce vétéran a révélé sa consommation de cannabis et de CBD lors d’une visite chez le dentiste. Plus tard, lors d’une évaluation indépendante du TDAH, le dossier médical a décrit le vétéran comme un « consommateur régulier de cannabis », malgré aucune évaluation documentée de la fréquence, du dosage, du but, de l’affaiblissement ou si la divulgation impliquait principalement le CBD, ce qui était le cas.
ACC ne laisse pas entendre que chaque divulgation de cannabis mène à ce résultat. Ce cas montre plutôt comment une brève réponse à l’admission peut devenir une caractérisation clinique durable sans raisonnement médical documenté.
CUD est un diagnostic légitime du DSM-5, mais une case à cocher, un test THC positif ou un simple aveu de consommation de cannabis ne peuvent pas l’établir. Cela nécessite une évaluation clinique individualisée utilisant des critères diagnostiques établis.
Lorsque la documentation sur le cannabis influence les références, les évaluations de santé comportementale, les décisions de prescription ou l’accès aux soins, le dossier médical doit clairement documenter le fondement clinique de ces décisions.
Ce que la politique VA exige
Ces cas suscitent des inquiétudes car ils semblent entrer en conflit avec la directive VHA 13151, qui stipule que les anciens combattants ne devraient pas se voir refuser les soins de santé VA uniquement pour avoir participé à un programme de cannabis médical autorisé par l'État ou pour avoir divulgué leur consommation de cannabis.
La directive encourage les prestataires à discuter et à documenter la consommation de cannabis lorsque cela est médicalement pertinent. Il ne soutient pas l'utilisation de la seule divulgation comme motif pour refuser des soins ou créer des obstacles au traitement.
Si la documentation provenant d'une clinique dentaire contribue à des retards ou des refus ailleurs dans le système de santé VA, cette pratique justifie un examen attentif pour garantir la cohérence avec la directive 1315.
Pourquoi c'est important
Ces cas ne se résument pas à de la paperasse.
ACC documente des anciens combattants de plusieurs États qui croient que les divulgations de cannabis faites lors de visites chez le dentiste ont ensuite influencé négativement des décisions de santé sans rapport. Bien qu’une enquête plus approfondie soit nécessaire pour déterminer l’étendue de cette pratique, ces tendances soulèvent de sérieuses questions quant à la sécurité des patients et à l’exactitude de la documentation continue.
Les dossiers médicaux suivent les anciens combattants dans tout le système de santé VA. Une note saisie lors d'un rendez-vous peut influencer ultérieurement les décisions des prestataires de soins primaires, des cliniciens en santé mentale, des spécialistes, des pharmaciens et autres.
La question n’est pas de savoir si les prestataires devraient poser des questions sur le cannabis. Il s'agit de savoir si une divulgation de routine, enregistrée sans contexte adéquat, peut tranquillement devenir une caractérisation clinique durable qui affecte négativement les futurs soins VA.
Ce que devraient faire les anciens combattants
Les anciens combattants devraient continuer à répondre honnêtement aux questions sur les soins de santé. Des informations précises aident les cliniciens à fournir un traitement sûr.
En même temps, les anciens combattants devraient fournir autant de contexte que possible. Si le cannabis est utilisé à des fins médicales, cela doit être indiqué. Si le produit contient uniquement du CBD, cette distinction est importante. La fréquence de consommation, le moment de la dernière consommation et la raison médicale de la consommation de cannabis peuvent également être cliniquement pertinents.
Les vétérans doivent également consulter périodiquement leurs dossiers via Blue Button, en accordant une attention particulière aux notes des prestataires, aux diagnostics et aux listes de problèmes.
Si les informations semblent inexactes ou incomplètes, les anciens combattants peuvent demander des éclaircissements via une messagerie sécurisée, discuter de leurs préoccupations avec leur prestataire, demander l'aide d'un défenseur des droits des patients ou d'un responsable de la protection de la vie privée ou demander officiellement une modification de leur dossier médical.
Ce que VA devrait faire
ACC estime que ces cas mettent en évidence des possibilités de renforcer les pratiques de documentation tout en renforçant les politiques existantes.
VA devrait veiller à ce que les formulaires d'admission expliquent clairement comment les informations divulguées peuvent être utilisées, rendre disponibles les formulaires sur lesquels s'appuie la prise de décision clinique dans les dossiers médicaux des anciens combattants, exiger une justification clinique individualisée chaque fois que la documentation sur le cannabis affecte matériellement les décisions de traitement et vérifier les retards ou les refus de soins liés au cannabis pour garantir le respect de la directive 1315.
L'essentiel
Les expériences partagées par les membres d’ACC soulèvent d’importantes questions sur ce qui peut se produire dans la pratique réelle. Les patients extérieurs au système VA devraient prêter attention à ce problème, car ce qui se passe au sein du système VA se propagera probablement à travers le pays.
L'enquête FOIA en cours d'ACC sur le cannabis a révélé ce que la politique officielle de VA prévoit qui devrait se produire.
Si un formulaire d’admission dentaire de routine contribue à la documentation qui affectera plus tard les décisions en matière de soins de santé, le problème s’étend bien au-delà de la seule dentisterie. Cela devient une question d’exactitude et de transparence des dossiers médicaux et de savoir si les anciens combattants peuvent être sûrs que leurs révélations honnêtes seront documentées équitablement et utilisées de manière appropriée.
Les anciens combattants ne devraient jamais avoir à choisir entre dire la vérité à leurs prestataires de soins de santé et craindre qu’une simple case à cocher ne devienne discrètement un obstacle aux soins.
Une case à cocher doit initier une conversation clinique et non servir de conclusion clinique.
Mary Lynn Mathre est co-fondatrice et présidente de Patients Out of Time et l'une des dirigeantes fondatrices de l'American Cannabis Nurses Association. Elle est rédactrice en chef de Cannabis in Medical Practice et co-éditrice de Women and Cannabis, et est une défenseure des patients et une ancienne lieutenante du US Navy Nurse Corps.
