« Les diagnostics sont parfois inscrits dans les dossiers médicaux sans… considération significative de la consommation de cannabis médicalement autorisée. »
Par Etienne Fontan, Conseil d'action des anciens combattants
La version 2013 du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) a introduit le trouble lié à la consommation de cannabis (CUD) comme nouveau diagnostic, remplaçant les catégories DSM-4 d'abus de cannabis et de dépendance au cannabis par un diagnostic unifié unique basé sur la gravité.
Ce changement a été présenté comme une modernisation de la classification psychiatrique, mais il a eu des implications significatives au sein de systèmes tels que la Veterans Health Administration (VHA) relevant du Département américain des Anciens Combattants (VA).
Dans la quatrième partie de notre série sur les problèmes liés au cannabis chez les anciens combattants qui sont éclairés par la demande du Freedom of Information Act (FOIA) du Veterans Action Council (VAC), nous nous concentrons sur un problème affectant de nombreux anciens combattants : le diagnostic incorrect de CUD au sein du VHA.
La CUD est définie comme un mode de consommation de cannabis qui provoque une déficience ou une détresse cliniquement significative, évaluée selon des critères comprenant une altération du contrôle, des envies de fumer, une consommation continue malgré les méfaits, la tolérance et le sevrage. Le DSM-5 place ces critères sur un continuum, classant la gravité comme légère, modérée ou sévère selon le nombre de critères remplis.
Cependant, la décision de l’American Psychiatric Association (APA) de fusionner l’abus et la dépendance au cannabis en un seul diagnostic a fait plus que rationaliser la terminologie. Cela a fondamentalement modifié le seuil et l’étendue du diagnostic.
Sous le DSM-IV, l'abus et la dépendance étaient des conditions distinctes avec des implications cliniques différentes. La maltraitance faisait généralement référence à des modes de consommation problématiques ayant des conséquences sociales ou juridiques, tandis que la dépendance suggérait un schéma physiologique et comportemental plus ancré.
En les regroupant en une seule catégorie, le DSM-5 a élargi le réseau de diagnostic, capturant un plus large éventail d'individus sous une seule étiquette.
Ce changement a été motivé par des préoccupations concernant l’incohérence. Les chercheurs et les cliniciens observent depuis longtemps que la frontière entre abus et dépendance n’est pas toujours claire et que les patients passent souvent d’une catégorie à l’autre. Le DSM-5 a cherché à résoudre ce problème en traitant la consommation de substances comme un spectre.
En théorie, cela a amélioré la fiabilité du diagnostic et aligné le cannabis sur d’autres troubles liés à l’usage de substances. Dans la pratique, cependant, cela a également créé des circonstances dans lesquelles des personnes qui n'auraient pas reçu de diagnostic auparavant ou qui auraient reçu un diagnostic moins grave pourraient désormais être classées comme souffrant d'un trouble.
Cette distinction n’est pas seulement académique. Un diagnostic a du poids. Il façonne les décisions de traitement, devient partie intégrante du dossier médical permanent d'un patient et influence la manière dont les futurs prestataires interprètent l'histoire de ce patient.
Au sein du système VHA, la définition plus large de la CUD a recoupé les pratiques institutionnelles d'une manière que de nombreux anciens combattants et défenseurs trouvent troublante.
Des rapports ont fait surface décrivant des situations dans lesquelles un test de THC positif, souvent obtenu grâce à un dépistage de routine, est suivi de l'attribution d'un diagnostic de CUD sans évaluation clinique complète.
De telles pratiques soulèvent une question importante : la CUD est-elle toujours appliquée comme un diagnostic médical soigneusement réfléchi, ou est-elle, dans certains cas, devenue une étiquette administrative ? Dans un contexte clinique approprié, le diagnostic doit faire suite à une évaluation approfondie qui prend en compte les symptômes, le contexte, les antécédents médicaux et l'explication donnée par le patient concernant sa consommation de cannabis.
Cela devrait impliquer une conversation au cours de laquelle le patient comprend les critères appliqués et a la possibilité d’expliquer si sa consommation de cannabis est thérapeutique, médicalement supervisée ou cliniquement appropriée.
Pourtant, de nombreux anciens combattants signalent que ce processus n'est pas systématiquement suivi. Les diagnostics sont parfois inscrits dans les dossiers médicaux sans discussion préalable, sans documentation d’une évaluation structurée DSM-5 et sans prise en compte significative de la consommation de cannabis médicalement autorisée.
Cet écart entre les normes de diagnostic et leur application dans le monde réel mine les principes que le DSM-5 était censé promouvoir. Lorsque les patients consomment quotidiennement du cannabis en vertu des lois nationales sur le cannabis médical pour gérer la douleur chronique, le SSPT ou d'autres conditions, ils peuvent satisfaire à certains critères du DSM malgré une amélioration de leur fonctionnement plutôt qu'une déficience.
Le cannabis occupe une position particulièrement complexe dans le système de santé américain. Bien qu’il reste interdit au niveau fédéral, son usage médical est légal dans de nombreux États et est largement utilisé par les anciens combattants qui recherchent des alternatives aux opioïdes ou à d’autres médicaments.
Le cadre du DSM-5 ne distingue pas explicitement l’usage thérapeutique du cannabis de l’usage problématique. En conséquence, les personnes qui consomment du cannabis dans le cadre d’une gestion des symptômes guidée par un médecin peuvent néanmoins s’inscrire dans un cadre diagnostique initialement destiné à identifier une maladie psychiatrique.
La consolidation de l’abus et de la dépendance en un seul diagnostic a également contribué à ce que beaucoup décrivent comme une inflation diagnostique. Lorsque les critères sont élargis et appliqués sans jugement clinique minutieux, les taux de prévalence peuvent augmenter, non pas nécessairement parce que davantage de patients souffrent d'un véritable trouble, mais parce qu'un plus grand nombre d'individus satisfont à une définition élargie.
Dans les grands systèmes tels que VHA, où le codage des diagnostics remplit des fonctions administratives, de recherche et de reporting, cela crée le risque que la cohérence prenne le pas sur l'évaluation individualisée.
Le rôle des institutions ne peut être négligé. L'APA établit des critères de diagnostic, mais des organisations telles que la VHA opérationnalisent ces critères à l'échelle nationale. Leur mise en œuvre détermine la manière dont ces définitions affectent la vie des anciens combattants.
L’importance croissante accordée au CUD au sein du système VHA a coïncidé avec des pratiques élargies de dépistage des drogues et une approche institutionnelle historiquement prudente à l’égard du cannabis. Ce qui n’a cependant pas suivi, c’est l’évolution rapide de la recherche scientifique examinant à la fois les avantages thérapeutiques potentiels et les limites du cannabis médical.
Rien de tout cela ne veut dire que la CUD n’est pas un diagnostic légitime. Pour certaines personnes, la consommation de cannabis devient nocive et nécessite une intervention clinique. La préoccupation n’est pas le diagnostic lui-même, mais la proportionnalité, l’exactitude et le respect des normes diagnostiques acceptées.
Preuves supplémentaires provenant des dossiers VAC FOIA
Les dossiers VA internes obtenus via la demande FOIA du VAC soulèvent des questions importantes sur la manière dont VHA applique le CUD. En 2022, la correspondance du VA a signalé 134 790 vétérans avec des tests de dépistage urinaires positifs au cannabis et 139 336 vétérans identifiés comme souffrant de CUD. Même si ces chiffres ne prouvent pas à eux seuls des diagnostics erronés, ils justifient un examen minutieux par rapport aux données épidémiologiques nationales.
Les recherches citées dans les mêmes dossiers FOIA de la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC-III) ont révélé que 7,3 pour cent des vétérans américains ont déclaré avoir consommé du cannabis au cours de l'année précédente, mais que seulement 1,8 pour cent répondaient aux critères du DSM pour la CUD. Cela suggère que seule une minorité de consommateurs de cannabis atteint le seuil diagnostique et souligne la nécessité d’évaluations cliniques individualisées plutôt que de se fier uniquement à la consommation de cannabis.
Les archives de la FOIA révèlent également que les responsables de VA ont reconnu la complexité du problème.
Dans un e-mail, Bruce I. Friedland, chef du bureau de recherche et de développement des médias du VA, a reconnu la nécessité de « passer un fil » entre la lutte contre les véritables troubles liés à l’usage de substances liées au cannabis et le soutien à la recherche sur le cannabis en tant que traitement thérapeutique potentiel.
Dans un autre e-mail, Friedland a demandé conseil parce que VA manquait de ressources spécifiques au cannabis pour les anciens combattants qui pensaient avoir développé une dépendance au cannabis.
Une correspondance supplémentaire du médecin de l'UCSF, le Dr Salomeh Keyhani, a recommandé que les anciens combattants identifiés grâce au dépistage des drogues dans l'urine soient évalués individuellement pour une consommation de cannabis à haut risque et se voient proposer un traitement le cas échéant, conformément à l'exigence du DSM-5 pour une évaluation clinique complète plutôt qu'un diagnostic basé uniquement sur les résultats de laboratoire.
Les recherches VA contenues dans les documents FOIA ont également révélé que près d'un tiers des dossiers de patients examinés ne contenaient aucune discussion documentée sur le cannabis entre les prestataires et les patients. Parmi ceux qui l’ont fait, près de la moitié impliquaient la consommation de cannabis médical plutôt que des discussions sur les risques ou la réduction des méfaits.
Ces résultats renforcent l'importance du dialogue patient-prestataire et du jugement clinique individualisé avant d'attribuer un diagnostic psychiatrique.
Pour les anciens combattants aux prises avec des problèmes de santé complexes, des diagnostics psychiatriques inexacts peuvent affecter les décisions de traitement, les évaluations du handicap, les perceptions des prestataires et la confiance dans le dossier médical. La restauration de l'intégrité du diagnostic CUD nécessite une application rigoureuse des critères du DSM-5, une participation éclairée des patients, la prise en compte de l'utilisation thérapeutique du cannabis et un examen périodique des pratiques institutionnelles pour garantir que l'efficacité administrative ne remplace jamais un bon jugement clinique.
Un diagnostic doit en fin de compte servir le patient en guidant le traitement et en reflétant fidèlement la réalité clinique. La valeur du DSM-5 dépend non seulement de la façon dont ses critères sont rédigés, mais aussi de la fidélité avec laquelle ils sont appliqués.
Etienne Fontan est un vétéran de la lutte contre la tempête du désert de l'armée américaine et copropriétaire du Berkeley Patients Group, l'un des dispensaires de cannabis médical les plus anciens du pays. Il siège au Veterans Action Council, où il travaille sur l'accès des anciens combattants au cannabis, la réforme de la politique fédérale et les questions de politique internationale en matière de drogues.
