« Ce qui émerge n’est pas simplement une histoire de diagnostics croissants, mais un ensemble de préoccupations plus profondes sur la manière dont ces diagnostics sont définis, appliqués et finalement utilisés pour façonner à la fois les politiques et la perception. »
Par Nate Landau, Conseil d'action des anciens combattants
Le nombre de diagnostics de troubles liés à la consommation de cannabis (CUD) chez les anciens combattants a considérablement augmenté au sein du ministère des Anciens Combattants (VA), mais les nouveaux dossiers VA obtenus via la Freedom of Information Act (FOIA) soulèvent des questions sur la signification réelle de cette augmentation.
Les données couvrent une période au cours de laquelle la définition diagnostique du CUD a changé de manière significative, y compris la transition de VA du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM)-IV au DSM-5, ce qui rend difficile de déterminer dans quelle mesure l'augmentation enregistrée reflète les changements réels dans la consommation de cannabis chez les anciens combattants et dans quelle mesure reflète simplement les changements dans la façon dont le CUD est défini, identifié et codé.
Les dossiers obtenus par le Veterans Action Council (VAC) via la FOIA comprennent plus de 17 années de données et sous-tendent cette cinquième partie d'une série en cours. Ils offrent un regard rare sur la façon dont la Veterans Health Administration (VHA) de VA suit le CUD, révélant comment la transition du département du DSM-IV au DSM-5 a fondamentalement changé la façon dont l'abus de cannabis est défini et diagnostiqué.
L'article explore si l'évolution des critères de diagnostic, les incohérences régionales, les recherches internes limitées sur le cannabis et les rapports d'anciens combattants de diagnostics de CUD suite à des tests de THC positifs – souvent sans évaluation comportementale documentée – soulèvent des questions plus larges sur la cohérence, la transparence et l'application clinique du CUD au sein du système de santé VA.
En fin de compte, il se demande si les pratiques diagnostiques actuelles reflètent des soins rigoureux centrés sur le patient ou une commodité administrative, et ce que ces pratiques signifient pour la confiance que les anciens combattants accordent à leur système de santé.
Ce qui émerge n’est pas simplement une histoire de diagnostics croissants, mais un ensemble de préoccupations plus profondes sur la manière dont ces diagnostics sont définis, appliqués et finalement utilisés pour façonner à la fois les politiques et la perception.
Une distinction importante s’impose d’emblée. La plupart des informations examinées ici sont constituées de données administratives sur la santé, de codes de diagnostic, de résultats de dépistage, de chiffres de prévalence et d'autres enregistrements générés par la prestation des soins de santé. Ces données peuvent révéler des modèles et des associations, mais elles ne permettent pas, en elles-mêmes, d’établir pourquoi ces modèles existent. La corrélation signifie que deux variables apparaissent ou changent l'une par rapport à l'autre ; cela ne démontre pas que l’un a causé l’autre.
Tout au long de cette analyse, les augmentations ou les différences géographiques dans les diagnostics CUD enregistrés ne doivent donc pas automatiquement être interprétées comme une preuve d’une augmentation correspondante de l’abus de cannabis chez les anciens combattants.
À première vue, les chiffres suggèrent une augmentation spectaculaire. En 2005, environ 37 000 anciens combattants ont reçu un diagnostic de pathologies liées au cannabis, ce qui représente environ 8,5 pour 1 000 patients. En 2014, ce nombre était passé à environ 140 000 et, en 2022, il restait élevé à plus de 139 000, soit près de 24 pour 1 000 anciens combattants.
En apparence, cela semble refléter une forte hausse du CUD. Cependant, cette interprétation se révèle dans un contexte approprié.
Les diagnostics médicaux enregistrés dans les dossiers de santé VA se voient attribuer des codes standardisés de la Classification internationale des maladies (CIM), le système utilisé par les prestataires de soins de santé pour classer les diagnostics et les affections. Lorsque ce système de codage change, l'apparence d'une maladie dans de vastes ensembles de données de santé peut également changer, même si la population de patients sous-jacente ne change pas.
Un point d'inflexion critique s'est produit en octobre 2015, lorsque VA est passé de la neuvième révision de la CIM (ICD-9) à la dixième révision (ICD-10). Ce changement a aligné le codage du diagnostic VA sur le cadre établi dans le DSM-5, qui avait, deux ans plus tôt, regroupé l'abus de cannabis et la dépendance au cannabis en un seul diagnostic : CUD.
Même si ce changement visait à moderniser et à standardiser les critères de diagnostic, il a introduit une complication fondamentale pour l’analyse longitudinale. En termes simples, les données avant et après 2015 ne mesurent pas nécessairement la même chose.
Avant le DSM-5, l’abus de cannabis et la dépendance au cannabis étaient traités comme des affections cliniques distinctes dans le cadre du DSM-IV. L'abus reflète généralement des schémas d'usage nocif, tandis que la dépendance indique un état physiologique et comportemental plus enraciné.
Après 2015, ces distinctions ont disparu en une seule catégorie plus large. Toute analyse comparant les données d’avant et d’après transition sans prendre soigneusement en compte ce changement risque de tirer des conclusions fondées sur des définitions incompatibles. En fait, cela devient une comparaison de constructions diagnostiques fondamentalement différentes.
Du point de vue d’ACC, il ne s’agit pas d’un problème technique mineur mais d’un défaut majeur. La recherche VA a traité de manière inappropriée ces ensembles de données comme continus, faisant parfois référence à la CUD à des périodes antérieures même à l'existence formelle du diagnostic. Cette incohérence méthodologique remet en question la fiabilité des conclusions tirées des données.
Tout aussi préoccupants sont les rapports des anciens combattants sur la manière dont les diagnostics sont appliqués dans la pratique. Au sein du système VA, il existe des récits récurrents issus de l'expérience directe des anciens combattants selon lesquels un résultat positif en THC lors d'une analyse d'urine de routine peut déclencher un diagnostic de CUD.
Dans bon nombre de ces cas, les anciens combattants déclarent qu'ils n'ont pas été évalués par rapport aux critères du DSM-5 ni informés qu'un tel diagnostic avait été ajouté à leur dossier médical. Même si cela est aussi répandu qu’ACC le croit, cela représente un écart important par rapport aux normes cliniques acceptées, qui exigent une évaluation comportementale et la participation des patients, et pas seulement des preuves de consommation de substances.
La question devient encore plus complexe lorsqu’on examine la variabilité régionale. VA est organisé en 18 réseaux de services intégrés pour anciens combattants (VISN), et les données FOIA révèlent des différences frappantes dans les taux de diagnostic CUD entre les régions. Certains signalent moins de 5 cas pour 1 000 anciens combattants, tandis que d’autres en signalent plus de 50 pour 1 000.
Des taux plus élevés apparaissent dans certains États occidentaux et zones urbaines, y compris dans les juridictions où le cannabis a été légalisé. Mais le chevauchement géographique ne suffit pas à établir que la légalisation est à l’origine des différences. Les recherches de VA examinant les lois sur le cannabis ont révélé des associations relativement modestes entre la légalisation et l'augmentation de la prévalence de la CUD, ce qui suggère que d'autres facteurs expliquent en grande partie l'augmentation globale.
Les différences régionales peuvent donc refléter une combinaison de facteurs, notamment les modes de consommation de cannabis, les données démographiques des patients, les politiques nationales en matière de cannabis, les différences en matière de dépistage et de documentation et de pratiques cliniques ou administratives.
Malgré l'ampleur de l'ensemble de données, le portefeuille de recherche du VA sur le cannabis reste relativement limité. Une grande partie des travaux existants sont de nature observationnelle et s'appuient largement sur des examens externes, tels que ceux menés par les Académies nationales des sciences, de l'ingénierie et de la médecine.
Bien que les études observationnelles puissent offrir des informations précieuses, elles ne peuvent pas établir de causalité comme le peuvent les essais contrôlés randomisés. À ce jour, VA n’a pas mené d’essais cliniques internes à grande échelle sur la consommation de cannabis, ce qui laisse un écart important entre l’utilisation réelle et la compréhension scientifique.
Cet écart est particulièrement notable compte tenu de l’évolution du paysage juridique et médical. Dans la majeure partie des États-Unis, le cannabis médical est désormais légal au niveau des États et largement utilisé pour des affections telles que la douleur chronique, le stress post-traumatique et les troubles du sommeil, affections très répandues chez les anciens combattants.
Pourtant, le cadre politique de VA est resté largement statique. Selon les règles actuelles, les prestataires ne peuvent pas recommander le cannabis, même s'il leur est interdit de refuser des soins aux anciens combattants qui en consomment, comme le stipule la directive 1315 de la VHA.
La position institutionnelle continue de s’aligner sur celle de l’American Psychiatric Association, qui maintient que les preuves de l’utilisation du cannabis dans le traitement psychiatrique restent insuffisantes.
Cela crée un paradoxe difficile à ignorer. D'une part, VA applique le diagnostic de CUD à une échelle significative. D’un autre côté, il lui manque des recherches internes solides pour comprendre pleinement la consommation de substances qu’il diagnostique. Les restrictions fédérales, y compris la classification historique du cannabis comme substance de l'Annexe I, ont sans aucun doute limité les possibilités de recherche. Le résultat est un système qui diagnostique de manière large tout en étudiant de manière étroite.
Pour ACC, ces enjeux convergent vers une préoccupation plus large concernant l’intégrité systémique. Lorsque les catégories de diagnostic changent sans continuité claire, que les diagnostics sont posés sans évaluation clinique complète et que les patients ne sont ni informés ni consultés, la frontière entre soins médicaux et étiquetage administratif s'estompe. Dans un tel environnement, la CUD risque de devenir moins un diagnostic clinique précis qu’une classification par défaut.
Pour les vétérans qui naviguent dans le système de santé VA, cela a des implications tangibles. Les dossiers médicaux influencent les décisions de traitement, les perceptions des prestataires et même l’accès à certains services. Un diagnostic posé sans évaluation appropriée ni prise de conscience du patient peut avoir des conséquences bien au-delà de la rencontre initiale.
En conséquence, les défenseurs encouragent les anciens combattants à jouer un rôle actif dans leur dossier de santé en examinant leurs dossiers, en remettant en question la manière dont les diagnostics ont été déterminés et en demandant une explication ou une réévaluation le cas échéant.
Au fond, c’est une question de confiance. Les anciens combattants dépendent de VA pour des soins justes, précis et respectueux, et les données FOIA soulignent la nécessité d'une plus grande transparence et d'une plus grande responsabilité. Les chiffres seuls ne suffisent pas ; leur signification dépend de la manière dont ils sont générés et appliqués.
Un diagnostic doit refléter un jugement clinique minutieux fondé sur une méthodologie cohérente et le contexte du patient. Dans le cas contraire, cela mine la confiance dans le système. La voie à suivre est claire : la CUD doit être appliquée avec rigueur et non avec commodité, et chaque diagnostic doit refléter un véritable engagement envers les soins aux patients plutôt qu’une opportunité administrative.
Avec plus de 11 ans d'expérience dans l'industrie du cannabis, Nate Landau apporte son expertise en matière de culture, de plaidoyer des vétérans et de politique en matière de cannabis. Ancien sergent de l'unité de reconnaissance parachutiste des forces spéciales de défense israéliennes. Cultivateur de sols vivants sans labour primé, Nate a remporté les honneurs consécutifs de la California State Fair. Il travaille également aux côtés du Veterans Action Council, plaidant pour le cannabis comme outil potentiel pour lutter contre le SSPT et le suicide des vétérans, tout en apportant l'expérience politique pratique des initiatives locales, étatiques, nationales et internationales sur le cannabis.
